Actifinances26, rue Washington-75008 PARIS Afin de préparer les bordereaux de souscription, nous vous invitons à renseigner le formulaire ci-dessous :
Nom : *
Prénom : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Email : *
Entreprise (raison sociale) : *
Date de création : *
Statut : Faites votre choix Profession libérale Gérant Majoritaire
Profession exacte : *
Type d'activité : Faites votre choix Sédentaire Déplacements fréquents ou travail manuel
Caisse de retraite et Prévoyance : Faites votre choix Organic Card Carmf Cipav Cnbf Cavec Carpinko Carp Crn Capv Cavon
Nombre de salariés : *
Revenus nets professionnels : *
Situation familiale : Faites votre choix Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé Union libre
Nombre d'enfants à charge : *
Date de naissance : *
Numéro de sécurité sociale : *
Désirez-vous souscrire à un contrat Prévoyance ? Oui Non
Assiette de garantie (en % du revenu prof.): Faites votre choix 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Capitaux décès : Faites votre choix Oui Non
Rente conjoint : Faites votre choix Oui Non
Nom & Prénom :
Date de naissance :
Rente éducation : Faites votre choix Oui Non
Incapacité de travail et invalidité : Faites votre choix Oui Non
Franchise maladie : Faites votre choix 15 jours 30 jours 60 jours 90 jours 180 jours 360 jours
Franchise Accident/Hospitalisation : Faites votre choix 3 jours 15 jours 30 jours 60 jours 90 jours 180 jours 360 jours
Éxonération des cotisations : Faites votre choix Oui Non
Non fumeur depuis + de 2 ans : Faites votre choix Oui Non
Désirez-vous souscrire à un contrat Santé ? Oui Non
Personnes à assurer : Faites votre choix Seul Famille
Niveau de garanties : Faites votre choix Économique Classique Élevé Maxi
Renforcement des garanties optique : Faites votre choix Oui Non
Renforcement des garanties dentaire : Faites votre choix Oui Non
Désirez-vous souscrire à un contrat Retraite ? Oui Non
Cotisation envisagée mensuelle : *
Montant de retraite Madelin souhaité : *
Table de mortalité garantie : Faites votre choix Oui Non
Gestion par horizon : Faites votre choix Oui Non
Type de rente : Faites votre choix Viagère Viagère avec réversion Viagère avec annuité garanties
Désirez-vous souscrire à un contrat Garantie Perte d'Emploi ? Oui Non
Niveau de garantie (en % du revenu prof.) : Faites votre choix Oui Non
Option capital supplémentaire : Faites votre choix Oui Non
Option Révocation de mandat : Faites votre choix Oui Non
Adhésion à un syndicat patronal : Faites votre choix Oui Non
Nom du syndicat : Faites votre choix Medef Cgpme Upa
