Les principes du remboursement de la Sécurité Sociale

Votre complémentaire santé vient en complément du remboursement de la sécurité sociale à concurrence des frais réels engagés et dans une certaine limite.

Exemple :

Frais engagés sur une consultation spécialiste : 62,87 €
La base de remboursement (BR) d’une consultation spécialiste est à 22,87€ dans cet exemple.
Ce spécialiste pratique donc des honoraires libres, il est en dépassement d’honoraires.

Pour cette raison, les complémentaires santé proposent des garanties qui couvrent vos dépenses de santé à 125, 150, 200, 300%, 400 % de la base de remboursement (BR) ou frais réels.

La base de remboursement (BR) d’une consultation spécialiste est fixé à 22,87€; La sécurité sociale rembourse 70% de cette somme soit 16 €.

Une garantie à 100% BR vous rembourse 22,87€ (16 € par la sécurité sociale + 6,87 € par la mutuelle). Reste à votre charge : 39,93 €

Une garantie à 300% vous couvre jusqu’à 68,61€ (16€ par la sécurité sociale + 46,87 par la mutuelle) et vous rembourse : 62,87€

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Certaines prestations, qui sont trop faiblement remboursées par la sécurité sociale, sont exprimées en :
- PASS : Plafond de la sécurité sociale.(30.192 € pour 2005)
- PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité sociale. (2.516 € pour 2005)

Exemple :

Achat d’une paire de lunettes ( verres + monture ): 300 Euros. Vous choisissez une garantie à 10 % du PMSS.
Le montant du remboursement sera donc de 2.516 (PMSS 2005) x 10 % = 251,60 €